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    BNP的心血管作用及臨床應用
    瀏覽次數:    2019-08-24

           BNP的心血管作用

           BNP同ANP均是腎素血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)的天然拮抗劑,亦抵制后葉加壓素及交感神經的保鈉保水、升高血壓作用。BNP同ANP一起參與了血壓、血容量以及水鹽平衡的調節,提高腎小球濾過率,利鈉利尿,擴張血管,降低體循環血管阻力及血漿容量,這些均起到維護心功能作用。BNP又不同于ANP,ANP主要在心房合成,在心房負荷過重或擴張時分泌增加,血漿濃度升高,主要反映肺血管壓力的變化,其他一些激素如抗利尿激素、兒茶酚胺類物質可直接刺激ANP分泌,因ANP前體儲存于分泌顆粒中,分泌時分解為ANP,其快速調節主要在激素分泌量多少上進行;而BNP主要在心室合成,在心室負荷過重或擴張時增加;因此反映心室功能改變更敏感、更具特異性,因BNP前體并不儲存于分泌顆粒,BNP的合成與分泌的快速調節在基因表達水平上進行。

           BNP對心功能的診斷價值

           心衰是多種疾病的終末階段,心衰可分急性心衰(AHF)和慢性心衰(CHF),CHF根據紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級。Ⅰ級心功能實際上無臨床心衰癥狀,可稱為左室功能不良(LVD)。慢性心衰急性失代償時癥狀與急性心衰相似。臨床診斷心衰的可靠性很差,特別是初級保健機構。心超聲是診斷心功能不全最有用可靠的非創傷的方法。在英國被懷疑為新的心衰病例每年有12萬人。很難對如此大量患者都進行心超聲診斷?;贐NP與心功能的密切關系,許多研究人員做了大量的工作以探討它的臨床應用。在CHF的病理生理改變及診斷中,BNP的重要性得到肯定。Mukoyama等報道CHF患者血漿BNP濃度較正常升高,且與心衰嚴重程度呈正比,比較正常組和CHF組之間的心臟及血漿BNP水平,發現正常人心室BNP含量為心房的7.2%,整個心臟的30%,CHF患者則分別上升為22%、52%,正常人血漿BNP濃度約0.9±0.07fmol/ml,BNP/ANP值約0.16±0.02,而不同程度CHF患者(NYHA分級Ⅰ~Ⅳ)的BNP濃度:Ⅰ級約為14.3±1.8fmol/ml;Ⅱ級約68.9±37.9fmol/ml;Ⅲ級約155.4±39.1fmol/ml; Ⅳ級約267.3±79.9fmol/ml。且在Ⅲ和Ⅳ級患者中血漿BNP/ANP值分別為1.44、1.72,BNP較正常增加200~300倍,而ANP只有20~30倍,由此認為CHF患者心室合成和分泌BNP增加是導致血漿BNP升高的部分原因,且隨心衰嚴重程度增加。Selvais等認為BNP在診斷CHF及其嚴重度時優于ANP,他們將正常人、具有正常左室射血分數(LVEF)的冠心病患者、不同程度CHF患者的ANP、BNP濃度進行比較,發現重度心衰(NYHAⅢ~Ⅳ級)BNP濃度(205±143pg/ml)明顯高于輕度心衰(NYHA~Ⅱ)濃度(51±28pg/ml)(p<0.001),BNP區別CHF與正常人及LVEF正常的冠心病患者的能力優于ANP(p<0.01),而且BNP濃度與LVEF的相關性優于ANP(rBNP=-0.59,rANP=-0.30,p<0.05),在判定CHF程度時又強于LVEF(p<0.05),認為BNP可用于對門診心血管病人進行診斷。

           目前關于BNP的臨床研究主要集中在左室功能障礙(LVD)方面,這里的左室功能指收縮功能。無論正常人還是LVD患者,BNP均主要由左室心肌細胞合成分泌,進入小靜脈回流至室間隔靜脈通過冠狀竇進入循環,其分泌主要由左室壁張力進行調節,LVD的嚴重程度與其分泌正相關,外周血BNP水平可反映心室分泌率及LVD程度。

           目前中、重度LVD依據臨床檢查較容易診斷,而輕度LVD(NYHA分級Ⅰ級)卻很難做到,但對LVD的確診很重要,尤其對哪些心肌梗死后恢復正常的患者,靜息狀態下或運動后3分鐘測量血漿BNP、ANP等肽類激素及cGMP濃度均高于正常對照組,但只有BNP具有顯著統計學意義,且通過ROC曲線分析,發現BNP在靜息及運動后曲線下面積分別為0.70、0.75,對正常與LVD地鑒別能力明顯優于ANP及cGMP等,是利鈉肽系統對LVD的最佳標記物。黃彥生等報道將BNP和N-ANP聯合檢測更適于診斷LVD,他們通過放射性核素門控心血池顯像篩選LVD及CHF患者,并選取心功能正常的健康人作對照,結果LVD組的血漿BNP(98.72±48.96ng/L)和N-ANP(1382.25±549.51ng/L)水平顯著高于對照組(分別為39.06±18.20ng/L 和422.06±255.38ng/L,p<0.05和p>0.001),卻顯著低于CHF組(分別為150.90±83.66ng/L和4020.43±2090.95ng/L,p<0.05和p>0.001);血漿BNP>75.00ng/L時,診斷LVD的敏感性為91%,特異性為94%;血漿N-ANP >923.00ng/L時,診斷LVD的敏感性為75%,特異性為94%,認為BNP和N-ANP可用來診斷LVD,以BNP>75.00ng/L且N-ANP>923.00ng/L為診斷指標樣適合。

           越來越多的文獻支持在心肌梗死(MI)后測定BNP。這不僅可識別有無左心收縮功能不全,而且在判斷左室重構和死亡危險方面可能優于心超聲診斷。在臨床實際工作中,BNP還有助于將心衰引起的氣喘和其它原因引起的氣喘區分開。正常BNP幾乎可以除外左心功能不全引起的氣喘。

     

    什么是腦鈉肽
    瀏覽次數:    2019-08-24

           腦鈉肽,主要由心臟分泌的利尿鈉肽家族的一員,由32個氨基酸殘基組成的多肽。因其首先在豬腦中發現,故名。能調節血壓和血容量的自穩平衡,并有利尿作用。

           腦鈉肽(Brain Natriuretic Peptide ,BNP)又稱B型利鈉肽(B-type Natriuretic Peptide)、腦利鈉肽,是繼心鈉肽(ANP)后利鈉肽系統的又一成員,由于它首先是由日本學者Sudoh等于1988年從豬腦分離出來因而得名,實際上它主要來源于心室。BNP具有重要的病理生理學意義,它可以促進排鈉、排尿,具較強的舒張血管作用,可對抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)的縮血管作用,同ANP一樣是人體抵御容量負荷過重及高血壓的一個主要內分泌系統。心功能障礙能夠極大地激活利鈉肽系統,心室負荷增加導致BNP釋放。

     

    Lp-PLA2與冠心臟病的研究證據
    瀏覽次數:    2019-08-24

           研究提示隨Lp-PLA2水平升高,冠心病和卒中風險增加,尤其是老年人和無癥狀的動脈粥樣硬化疾病人群。32項前瞻性研究包括79036患者的薈萃分析納入了無血管性疾病、穩定性血管疾病和急性血管疾病30d的患者,結果顯示Lp-PLA2水平均與冠心病和血管性死亡呈線性對數相關。校正常規危險因素后,Lp-PLA2水平對冠心病、缺血性卒中、血管性死亡、非血管性死亡的風險比分別為1.11 (1.07~1.16)、1.14 (1.02~1.27) 、1.13 (1.05~1.22)、1.10 (1.03~1.18)。

           1.無癥狀高危人群:Lp-PLA2對不同性別預測冠心病的價值不同。

           WOSCOPS 研究入選6000例血脂異常的男性,該研究的巢式病例對照分析顯示,校正已知心血管危險因素和其他炎癥指標后,Lp-PLA2水平升高的患者發生心血管病事件的RR為1.18(95%CI 1.05~1.33) [8] ,Lp-PLA2水平在最高四分位數的患者冠心病風險增加2倍。單因素分析顯示CRP、白細胞計數、纖維蛋白原和Lp-PLA2水平均與心臟事件危險相關,但是CRP和白細胞計數僅在最高水平與事件相關,而各不同水平Lp-PLA2均與心臟事件相關。但以女性為研究對象的WHS研究發現Lp-PLA2水平與LDL-C相關(R=0.51),接受雌激素替代治療者最低。校正其他危險因素后,Lp-PLA2水平不能預測心血管事件(冠心病、非致死性心肌梗死和卒中),但hs-CRP 水平與事件相關。這可能與患者接受雌激素替代治療相關。

           Lp-PLA2水平可預測健康中年人群冠心病的風險。ARIC研究入選了12819例健康中年人,經過6年隨訪608例發生冠心病事件患者Lp-PLA2和CRP水平均高于對照組,Lp-PLA2最高四分數患者危險比為1.78[95%CI1.33~2.38],LDL-C水平較低患者(<3.38mmol/L)的Lp-PLA2和CRP水平均與冠心病事件相關,二者同時升高風險最高。 

           Lp-PLA2是老年人冠心病風險的獨立預測因子。Rancho Bernardo研究對無冠心病史的1077 名老年社區居民隨訪16 年,與最低四分位數相比,較高Lp-PLA2 水平預測冠心病風險的危險比分別為1.66、1.80 和1.89(p 均< 0.05)。校正CRP 與其它冠心病風險因素后仍然有意義。

           由于Lp-PLA2主要與LDL結合,調脂藥物對Lp-PLA2影響最大,他汀類藥物能顯著降低Lp-PLA2血漿水平。PRINCE研究 顯示氟伐他汀治療12周后,與安慰劑比較治療組Lp-PLA2含量下降22.1%;Lp-PLA2含量變化與LDL-C水平變化呈中等程度正相關。 [11] 而非諾貝特可提高HDL相關的Lp-PLA2。他汀治療可影響Lp-PLA2的預測價值。JUPITOR 研究發現在隨機治療前測定的Lp-PLA2水平與LDL-C水平中等程度相關,瑞舒伐他汀組Lp-PLA2水平分別下降33%,LDL-C下降48.7%。安慰劑組患者Lp-PLA2水平與心血管事件相關,而他汀治療組患者Lp-PLA2水平不能預測心血管病事件風險。

           2. 穩定性冠心病:Lp-PLA2 水平可預測冠心病患者心血管事件復發風險。

           PEACE研究入選了3766例穩定性冠心病患者,隨訪4.8年后,隨Lp-PLA2 水平升高,復合心血管病事件(心血管死亡、心肌梗死、冠狀動脈血運重建術、心絞痛住院或卒中)發生率明顯升高;且Lp-PLA2水平是非致死性心血管病事件的獨立危險因素。Brilakis等研究中504例接受冠狀動脈造影患者的Lp-PLA2水平與病變程度相關 [12] ,且Lp-PLA2升高與心血管事件的高發生率相關。Ludwigshafen危險和心血管健康研究顯示,2454例經冠狀動脈造影證實的冠心病患者的Lp-PLA2水平與LDL-C、ApoB 水平和非HDL-C水平高度相關,而與hs-CRP和纖維蛋白原無關。此外,Lp-PLA2水平與冠心病嚴重程度和病變支數相關。在未經他汀治療患者中,Lp-PLA2水平與冠心病風險明確相關。

           3.急性冠脈綜合征(ACS)

           動脈粥樣硬化斑塊破裂是導致急性血栓事件的主要機制,Lp-PLA2是導致斑塊易損性增加的重要原因。對一組頸動脈內膜剝脫術患者研究顯示,發生心血管事件患者的頸動脈斑塊中Lp-PLA2水平較高。朱雁洲等分析ACS、穩定性冠心病及非冠心病者hs-CRP、Lp-PLA2 和血管內超聲組織學特征,結果hs-CRP 和 Lp-PLA2 水平均與粥樣斑塊組織壞死的面積大小呈正相關。 [13] 支持Lp-PLA2 是易損斑塊的炎癥標志物。

           ACS急性期患者Lp-PLA2水平與預后相關性研究結果并不一致。PROVE-IT TIMI22研究亞組分析發現急性期后30d測定的Lp-PLA2是獨立于LDL和CRP的預后指標。一項社區急性心肌梗死患者的研究提示急性期測定的Lp-PLA2與1年死亡率相關,提示Lp-PLA2可能不受急性炎癥事件的影響,而是血管炎癥的特異性指標。

           但來自2項急性心肌梗死患者的前瞻性研究(FRISC Ⅱ和GUSTOⅣ)后續分析顯示,盡管ACS患者Lp-PLA2水平較健康對照組較高,但與已知的危險因素相關性較弱,且與ACS患者事件復發無關。同樣,MIRACLE研究中ACS患者入選時基線測定的Lp-PLA2水平與主要終點事件無關。同時發現,阿托伐他汀明顯降低Lp-PLA2水平,可溶性PLA2與死亡相關。

           NOMAS研究連續檢測心肌梗死前后Lp-PLA2水平變化,與hs-CRP上升的趨勢不同,Lp-PLA2水平在急性期后呈逐漸下降趨勢(每年5%),由梗死前的平均233 ng/ml下降至平均153.9 ng/ml,Lp-PLA2含量受LDL-C水平的影響。加拿大的一項研究觀察ACS急性期(48h)含量【(143.13±60.88)ng/ml】明顯高于恢復期(12周)【(88.74±39.12)ng/ml】,而穩定性冠心病【(121.72±31.11)ng/ml】也較ACS恢復期高。

           綜上,ACS患者Lp-PLA2水平與心血管病事件相關性結果并非一致,可能與ACS事件后Lp-PLA2的動態變化有關。其他原因還包括:人種不同導致Lp-PLA2基因多態性差異,測定時間窗不同,測定方法不同,不同研究的基線Lp-PLA2水平差別較大。

     

    脂蛋白相關磷脂酶A2Lp-PLA2的生物學特性
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           Lp-PLA2是磷脂酶超家族中的亞型之一,也被稱為是血小板活化因子乙酰水解酶,由血管內膜中的巨噬細胞、T細胞和肥大細胞分泌。動脈粥樣硬化斑塊中Lp-PLA2表達上調,并且在易損斑塊纖維帽的巨噬細胞中強表達。Lp-PLA2可水解氧化 低密度脂蛋白ox-LDL中的氧化磷脂,生成脂類促炎物質,如溶血卵磷脂和氧化游離脂肪酸,進而產生多種致動脈粥樣硬化作用,包括內皮細胞死亡和內皮功能異常,刺激粘附因子和細胞因子的產生。這些物質可通過趨化炎癥細胞進一步產生自我強化的循環,生成更多促炎物質。

           釋放到血液循環中的Lp-PLA2主要與富含載脂蛋白(Apo)B的脂蛋白結合,低密度脂蛋白(LDL)占80%,其余與高密度脂蛋白(HDL)、脂蛋白a[Lp(a)]和極低密度脂蛋白(VLDL)結合。在動脈粥樣硬化性疾病患者中,Lp-PLA2水平與LDL亞組分水平呈正相關。

     

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